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Tumeurs urothéliales

TUMEURS UROTHÉLIALES : TRAITEMENT

I - TUMEURS DE LA VESSIE

Il comporte toujours initialement une résection endoscopique de la tumeur. Pour les tumeurs superficielles n’infiltrant pas le muscle vésical, cette résection peut être suffisante. Cependant dans certains cas dépendant du nombre de tumeurs présentes et de l’analyse anatomo-pathologique, un traitement complémentaire intravésical sous forme d’instillations peut être proposé.

  • chimiothérapie intravésicale : Mitomycine C (Amétycine©). Elle peut être réalisée soit sous la forme d’une instillation post-opératoire (dans les 24h qui suivent le geste endoscopique) soit sous la forme d’une instillation hebdomadaire pendant 6 semaines à débuter 1 mois après la résection. Il n’y a pas de passage sanguin du produit et donc aucun des effets secondaires classiques des chimiothérapies dites systémiques administrées par voie veineuse ou orale. Une réaction allergique cutanée peut se voir dans 10% des cas.
  • immunothérapie intravésicale : Le BCG. Il provoque une réaction immunitaire et inflammatoire locale. Il est réalisé sous la forme d’une instillation hebdomadaire pendant 6 semaines, débutée environ 1 mois après la résection de vessie pour éviter le passage systémique. Un traitement d’entretien tous les 6 mois est nécessaire. Les complications locales sont fréquentes (pollakiurie, brûlures mictionnelles dans 80% des cas), de même une fièvre < 38°5C pendant 24 à 48 h. Les complications allergiques ou loco-régionales sévères (épididymite, prostatite) sont plus rares et conduisent à l’arrêt du traitement. La BCGite généralisée est exceptionnelle.

Dans quels cas faire des traitements complémentaires ?

Pour des tumeurs à faible risque (pTa G1 unique ou pTa G1-G2 non récidivant à 3 mois) :
la résection endoscopique est suffisante. Une surveillance endoscopique sera ensuite nécessaire du fait des risques de récidives.

Pour les tumeurs à risque intermédiaire (pTa G3, pTaG2 multifocal ou multirécidivant, pT1 G2) :
après la résection endoscopique, une chimiothérapie intravésicale est habituellement proposée (1 instillation post-opératoire dans les 24H ou 1 instillation hebdomadaire pendant 6 semaines)

Pour les tumeurs à haut risque (pT1G3, CIS diffus, pT1 multifocal, récidive < 6 mois) :
la résection endoscopique doit être suivie d’instillations intravésicales de BCG (1 instillation hebdomadaires pendant au moins 6 semaines). Un traitement d’entretien est souvent nécessaire 2 fois/an pendant 3 ans (3 instillations hebdomadaires).

Tumeurs infiltrants le muscle vésical

Le traitement de référence est la Cystectomie (+++) avec remplacement vésical ou dérivation urinaire cutanée transintestinale (type intervention de Bricker) après curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral. Les dérivations cutanée directes (urétérostomies cutanées) nécessitent des changements réguliers de sondes et doivent être évités à chaque fois que possible. De plus en plus souvent une chimiothérapie par voie veineuse est proposée avant l’intervention (chimiothérapie néo-adjuvante) pour réduire les risques de récidive post-opératoire.

Un Chimiothérapie est indiquée en post-opératoire (chimiothérapie adjuvante) en cas de tumeur métastatique ou localement avancée. Cette situation sera toujours discutée en réunion de concertation pluri-disciplinaire d’onco-urologie (RCP) avant d’être proposée. De plus en plus souvent, elle est également proposée en pré-opératoire (chimiothérapie néo-adjuvante).

Pour éviter l’ablation de la vessie, une radio-chimiothérapie  peut parfois être envisagée. Cependant les résultats actuels ne permettent pas de réaliser ces traitements en dehors de protocoles.

II - TUMEURS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES (uretère, cavités pyélo-calicielles)

Elles peuvent être découvertes dans le bilan d’une tumeur de vessie ou devant des signes cliniques isolés (hématurie, lombalgies). Le diagnostic est habituellement fait par un uro-scanner. Une urétéroscopie souple est parfois nécessaire en cas de doute. Dans tous les cas, le bilan comportera une cystoscopie pour éliminer la présence concommitante d’une tumeur vésicale.

Le traitement de référence est la néphro-urétérectomie c’est à dire l’ablation complète du rein et de l’uretère du coté de la tumeur. Parfois, pour des tumeurs de petite taille et superficielles un traitement dit conservateur peut être proposé consistant à l’occasion d’une urétéroscopie en la destruction par laser de la tumeur.