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Andrologie - traitements

favicon Les inhibiteurs des phosphodiestérases 5

Ces médicaments sont aujourd’hui bien souvent la première étape du traitement d’une dysfonction érectile. Le Viagra® est le plus connu depuis sa commercialisation en 1998. D’autres comme le Cialis® et le Lévitra® sont également commercialisés.Lire la suite...

Le Cialis® se différencie du Viagra® et du Lévitra® par une durée d’action plus prolongée (demi-vie de 17h contre 3 à 5h pour les deux autres) mais le délai d’action est plus retardé. Le choix de la molécule dépend des attentes du patient (pas de nécessité de programmation de l’acte, possibilité de rapports répétés dans le temps sans nouvelle prise médicamenteuse), des partenaires et des effets secondaires éventuels qui peuvent varier selon le traitement.

La prise quotidienne permet d’évacuer le stress lié à l’acte sexuel dépendant de la prise à la demande, de rendre plus naturel et spontané l’acte sexuel et d’augmenter le taux d’efficacité du traitement. La forme 2,5 et 5mg du Cialis® permet cette utilisation quotidienne.

viagra

A quelques exceptions près, il n’y pas de différence d’efficacité objective des molécules sur la qualité de l’érection elle même. Néanmoins, 20 à 40% des patients peuvent préférer une molécule plus qu’une autre. Il n’y a pas d’équivalence de dose entre les 3 produits.

Le prix est équivalent et aucun n’est remboursé par l’Assurance Maladie, ce qui en est la principale limite d’utilisation actuellement notamment pour la prise quotidienne.

Il n’y a pas de contre indication spécifique de prescription liée au diabète, ni d’interaction avec les hypoglycémiants.

Quelles contre-indications ?

La seule contre indication commune à tous les IPDE5 est l’utilisation concommitante des donneurs de monoxyde d’azote : dérivés nitrés, molsidomine (Corvasal®), nitrite d’amyle (utilisé dans certaines pratiques sexuelles). Un délai entre l’arrêt du dérivé nitré et la prise d’IPDE5 de 2 semaines doit être respecté. Un délai de 24h (Viagra® et Lévitra®) à 48h (Cialis®) après la prise d’IPDE5 est nécessaire pour donner des dérivés nitrés. Les anti-arythmiques sont contre indiqués avec le Lévitra® uniquement. Il faut donc bien informé le médecin prescripteur de tous vos traitements en cours.

Quelles co-prescriptions faut-il éviter ?

Des précautions doivent être prises avec les alpha-bloquants : il faut débuter l’IPDE5 à la dose la plus faible après stabilisation tensionnelle. De même chez un patient sous IPDE5, l’alpha-bloquant doit être débuté à la dose la plus faible.
Les macrolides, antifongiques et antirétroviraux peuvent également nécessiter une réduction de dose de l’IPDE5
A l’inverse, certains traitements peuvent réduire l’efficacité des IPDE5 (anti-épileptiques, anti-acides pour le Cialis®).

Quels effets secondaires ?

Ils sont peu fréquents (5 à 15%) et le plus souvent en rapport avec l’action vasodilatatrice (céphalées, rougeur du visage, flush..). La plupart du temps, ils demeurent d’intensité très modérée et ne nécessitent pas l’interruption du traitement. Certains sont plus spécifiques comme la vision bleutée (Viagra®), les dyspepsies ou les lombalgies basses (Cialis®).
Rendent-ils aveugle ? La névrite optique ischémique antérieure aiguë est exceptionnelle (17 cas décrits pour 27 millions d’hommes traités). Elle serait plus fréquente en cas d’antécédent d’infarctus ou d’hypertension artérielle traitée et des précautions d’utilisation doivent être prise chez ces patients pour éviter l’hypotension nocturne. Elle concerne tous les IPDE5.
L’insuffisance coronaire non stabilisée, l’insuffisance cardiaque grave sont, davantage que les propriétés de ces médicaments eux-mêmes, une raison de déconseiller l’activité sexuelle. L’insuffisance rénale sévère doit faire utiliser des doses réduites.
Compte-tenu du nombre de comprimés vendus depuis plus de 10 ans, il peut être conclu que ces médicaments sont très sûrs à condition de respecter les règles de prescription.

Cependant, ils ne sont pas efficaces chez tous les patients. Une baisse du taux de testostérone dans le sang (déficit androgénique) peut en compromettre l’action et il sera alors nécessaire d’associer de la testostérone pour les rendre efficaces.
Parfois, la cause de la dysfonction érectile notamment vasculaire, ne permet pas un résultat. Il faudra alors passer à une prise en charge plus invasive comme les injections intra-caverneuses.

favicon Les ondes de choc

Il s’agit d’une révolution dans la prise en charge de la dysfonction érectile d’origine vasculaire et du premier exemple de médecine régénérative dans ce cadre.

A la différence des médicaments utilisés jusqu’à présent ( Viagra et autres) qui ne traitent que le symptôme, les ondes de choc permettent de créer une nouvelle vascularisation des corps caverneux en multipliant les cellules endothéliales qui tapissent les corps caverneux et améliorent le débit artériel dans les corps caverneux. Cela traite la cause de la dysfonction érectile en plus de la conséquence (le symptôme).

 

A qui s’adresse ce traitement ?

Les ondes de choc sont destinées aux patients dont le trouble érectile est d’origine vasculaire et notamment à beaucoup de patients diabétiques. Elles ne sont pas efficaces dans les dysfonctions érectiles d’origine neurologique ou hormonale.

ondes de choc

En pratique comment cela se passe t’il ?

Le traitement nécessite une séance par semaine pendant 6 semaines. Chaque séance dure 10 minutes et est réalisée en consultation. Le patient est allongé et la sonde d’ondes de choc est posée sur la verge en 4 points différents. Elle envoie des ondes de choc à une fréquence et une puissance variable pour être totalement indolore. Il est nécessaire de prendre un comprimé de Viagra, Cialis ou Spedra 30 minutes avant la séance.

 

Quels sont les effets secondaires ?

A ce jour aucun effet secondaire n’a été décrit à la différence de la plupart des traitements médicamenteux utilisés jusqu’à présent pour traiter la dysfonction érectile.

Les résultats sont ils durables dans le temps ?

Cette technique est encore récente et il n’est pas possible de répondre de façon définitive. Certains patients ont une efficacité durable d’un à deux ans avant de nécessiter de nouvelles séances. Il sera nécessaire d'avoir les résultats d'études en cours pour pouvoir conclure de façon plus définitive sur les indications et les résultats.

 

Ils sont particulièrement indiqués chez les patients ayant un terrain vasculaire ou traités par anticoagulants.

favicon Les injections intra-caverneuses

Elles sont historiquement le premier traitement efficace de la dysfonction érectile. Utilisées depuis les années 1980, elles gardent des indications du fait des bons résultats obtenus mais sont cependant plus volontiers utilisées en deuxième intention  pour la prise en charge des échecs des traitements médicamenteux. Elles sont également très utilisées dans la rééducation précoce des dysfonctions érectiles post-prostatectomie radicale.

Les contre-indications sont exceptionnelles, et les effets secondaires très rares, en dehors des douleurs induites par le produit lui-même chez 10 à 15 % des patients. Elles nécessitent un apprentissage auprès du médecin prescripteur qui est souvent l’urologue ainsi qu’une adaptation de la dose spécifique à chaque patient pour éviter la seule complication sévère qui est l’érection prolongée également appelée priapisme.

Le remboursement par l’Assurance Maladie est possible dans certaines indications en tant que médicament d’exception (neurologiques: para- et tétraplégies, neuropathie diabétique avérée et sclérose en plaques ; séquelles de chirurgie : anévrisme de l’aorte abdominale, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale; séquelles de la radiothérapie abdominopelvienne ou du priapisme, traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires).

L’utilisation comme test diagnostique et/ou thérapeutique à la consultation est également intéressante. La dose de départ est en règle générale de 10 lg. Elle permet selon le contexte et le résultat clinique d’orienter l’enquête étiologique vers une cause psychologique ou organique. Cela est particulièrement vrai pour les dysfonctions érectiles survenant dans un contexte neurologique (central ou après chirurgie pelvienne) ou le diabète. La réponse à ce test est un facteur prédictif de l’évolution clinique de la dysfonction.

La prostaglandine E1 est la seule drogue vaso-active ayant l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication (Edex®, Caverject®).

L'érecteur à dépression (vacuum)

favicon L'érecteur à dépression (vacuum)

Il s’agit d’un cylindre creux relié à un système de pression négative, permettant de provoquer une érection, celle-ci étant maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge. L’efficacité d’un tel système dépasse 80 %, quelle que soit la cause.

Il s’agit d’une alternative aux injections intra-caverneuses, ou à la prothèse pénienne.

Le principal problème est celui de son acceptation psychologique par le patient qui peut trouver le système manquant de discrétion dans l’obtention de l’érection par ailleurs peu physiologique ou ressentir une gêne provoquée par l’élastique.

Les implants péniens

favicon Les implants péniens

Les implants péniens sont le plus souvent proposés en dernier recours et malheureusement parfois trop tardivement notamment chez les diabétiques (risque de rétraction de la verge).
Gonflables ou plus exceptionnellement semi-rigides, ils sont un excellent traitement du symptôme chez les patients pour lesquels les traitements pharmacologiques ont échoué ou pour ceux qui ne souhaitent pas la programmation de l’acte qu’induit nécessairement un traitement pharmacologique. Ils donnent un taux de satisfaction très élevé qui demeure stable au fil des années, alors que beaucoup d’autres traitements sont abandonnés.

Il existe 3 sortes de prothèses :

- La malléable :

La verge est rigidifiée par du silicone implanté dans le corps caverneux. Le principal défaut de  cette chirurgie est qu’elle est visible en permanence et pas vraiment discrète. Cette technique est de moins en moins utilisée en particulier par les urologues experts dans ce type de chirurgie.

- La prothèse 2 pièces :

2 cylindres en silicone sont implantés dans le corps caverneux et sont reliés à une pompe servant également de réservoir placéé dans le scrotum. En agissant sur la pompe, l’utilisateur gonfle de liquide les cylindres placés dans le corps caverneux provoquant ainsi l’érection.

- La prothèse 3 pièces :

Le principe est le même que pour la 2 pièces sauf pour l’implantation du réservoir, placé dans l’abdomen. Le volume plus important du réservoir permet une érection et une détumescence de meilleure qualité. C’est la prothèse qui donne le plus de satisfaction aux patients.

Le système est mis en place au cours d’une intervention chirurgicale de 30 à 45 minutes par une courte incision scrotale. Elle peut être faite sous anesthésie générale ou loco-régionale.

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La condition de la satisfaction dépend surtout d’une bonne information préopératoire du couple sur les résultats et d’une bonne technique de pose par un urologue entrainé à ce type de chirurgie (centres experts comme le notre). La mise en place d’une prothèse ne modifie ni la sensibilité pénienne, ni l’éjaculation, ni l’orgasme s’ils étaient encore présents au moment de l’implantation.

Les complications mécaniques sont exceptionnelles. Le principal risque, comme pour toute prothèse, est infectieux, mais demeure rare (< 2 %) en dehors des patients diabétiques (3 %). Ils sont également indiqués dans le traitement des dysfonctions érectiles associées aux courbures acquises de la verge (maladie de Lapeyronie).

Il n’y a pas de limite d’âge à la pose d’une prothèse pénienne. Tout dépend de la motivation et de la situation du couple.

Ils sont particulièrement indiqués chez les patients ayant un terrain vasculaire ou traités par anticoagulants.