Cancer de la prostate

C’est le premier cancer chez l’homme après 50 ans et la 2ème cause de mortalité par cancer en France.

Pour 2011 en France, l’estimation de l’institut de veille sanitaire était de 71220 nouveaux cas et de 8685 décès (source rapport InVS, 2011).

Contrairement à sa réputation de cancer peu agressif, c’est donc un cancer qui tue et la position récente de la Haute Autorité de Santé contre le dosage du PSA (« il n’existe pas de preuve de l’intérêt du dosage du PSA chez les hommes sans symptômes ») est incompréhensible pour ceux qui à prendre en charge ces cancers et les patients qui en sont porteurs. Avant l’utilisation pratique du PSA (à partir de 1985) un homme sur deux avait des métastases osseuses au moment du diagnostic avec un pronostic sombre. La situation aujourd’hui est bien différente et il faut s’en réjouir.

 

Pourquoi des interrogations ?

Le cancer de la prostate présente deux caractéristiques principales qui doivent être connues de tous :

  1. A la différence d’autres cancers, la longue durée d’évolution et la possibilité de cancers dits latents (c’est à dire non évolutifs) font que seul un patient porteur d’un cancer de prostate diagnostiqué sur huit va en mourir. C’est la principale raison des polémiques actuelles du dépistage de ce cancer dont les médias se font régulièrement l’écho. En effet, le surdiagnostic c’est à dire le diagnostic de cancers non ou peu évolutifs (et qui ne seront pas responsable de décès) est une évidence liée à l’augmentation du nombre de diagnostics. Mais ce n’est pas un problème en soit. La véritable difficulté est d’éviter les surtraitements c’est à dire de traiter des patients porteurs de cancers de prostate qui n’auraient pas été à l’origine de décès. Aujourd’hui, il y a des réponses à ces interrogations avec la surveillance active et les thérapies focales.
  2. Il n’existe aucun symptôme d’appel du cancer de prostate à un stade précoce (fenètre de curabilité de 1 à 3 ans) et le diagnostic repose sur la pratique d’examens systématiques (dosage du PSA, toucher rectal et biopsies de la prostate pour la confirmation du diagnostic)

Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate ?

Le principal est l’âge. La probabilité d’avoir un cancer de la prostate avant 40 ans est de moins de 0,01%, de 1% entre 40 et 60 ans et de 12% entre 60 et 80 ans. C’est la raison pour laquelle le dépistage individuel est proposé à parti de 50 ans.
Il existe également des formes familiales représentant 20% des cancers de la prostate. Pour être considéré comme héréditaires, il doit y avoir 3 hommes atteints du 1er degré, ou un cancer de prostate sur 3 générations ou deux hommes atteints avant l’âge de 55 ans.
L’Alimentation joue certainement un rôle important en particulier pour les régimes riches en graisses saturées et un effet bénéfique probable des isoflavones (soja) et des vitamines D et E.
La fréquence plus importante du cancer de prostate chez les afro-américains confirme le rôle de l’origine ethnique. Cette constatation est également faite chez les Antillais avec une incidence du cancer double de celle de la Métropole.

Le Score de Gleason

Le cancer se développe le plus souvent dans la périphérie de la glande (70%des cas) expliquant qu’il puisse être détecté par le toucher rectal du fait de la situation anatomique de la prostate. Parfois il peut être en situation centrale (10% des cas) ou dans la zone dite de transition (20% des cas) ce diagnostic plus difficile car les biopsies habituellement réalisées explorent essentiellement la partie périphérique de la glande.

L’adénocarcinome représente 90% des cas. Il peut exister plusieurs foyers de cancer en même temps dans la prostate mais souvent un seul des foyers est actif (lésion index) ce qui explique qu’une thérapie focale puisse être réalisée. La difficulté est de pouvoir affirmer avec certitude le foyer actif ou potentiellement à risque évolutif.

L’hétérogénéïté des tumeurs prostatiques a conduit à l’établissement d’un grade tumoral allant de 1 à 5 selon la différentiation et un score dit de Gleason du nom du médecin américain qui l’a décrit qui est la somme des grades de deux contingents les plus représentatifs (score de Gleason de 2 à 10). Ce score est dit bien différencié pour une somme allant de 2 à 4, moyennement différencié de 5 à 6 et peu ou non différencié de 7 à 10. Aujourd’hui, 70% des cancers sont diagnostiqués avec un score de Gleason inférieur à 7, donc des tumeurs en principe peu agressives, ce qui explique qu’il soit possible de proposer une abstention thérapeutique temporaire ou définitive (surveillance active) ou un traitement limité au foyer tumoral (thérapie focale) et non pas à la glande prostatique dans sa totalité.

Le score de Gleason est corrélé au volume tumoral et est un facteur pronostique du cancer de prostate. Il est devenu indispensable dans le choix thérapeutique. Il est systématiquement donné sur le compte-rendu anatomopathologique des biopsies prostatiques.

Evolution d’un cancer de la prostate non traité

Elle est locorégionale par pénétration capsulaire c’est à dire de l’enveloppe entourant la prostate puis franchissement de celle-ci. Le cancer devient alors localement avancé avec atteinte de la graisse péri-prostatique surtout à la partie postérolatérale et/ou atteinte des vésicules séminales, de l’apex c’est à dire l’extrémité inférieure de la prostate à proximité du sphincter ou du col vésical.

Elle peut également être ganglionnaire permettant ensuite la dissémination du cancer dans le corps. Pour cette raison les cancers dits à risque intermédiaire ou haut risque évolutif comportent dans le traitement une étape de curage ganglionnaire qui consiste à prélever les ganglions du pelvis pour vérifier l’absence de dissémination du cancer à ce niveau, ce qui modifie la prise en charge thérapeutique et le pronostic.

Elle peut se faire à distance sous forme de métastases : le plus souvent osseuses (+++) touchant surtout le bassin, les vertèbres, les côtes et le sternum. Pour cette raison, un examen osseux (scintigraphie osseuse) est systématiquement réalisé pour les cancers de risque intermédiaire ou élevé.

Existe-il des signes cliniques ?

Le cancer localisé de la prostate est asymptomatique et c’est le plus souvent une élévation du PSA  qui permet le diagnostic. Le PSA est une protéine secrétée par la prostate normale ou pathologique. C’est un composant du sperme qui participe à la liquéfaction de celui-ci après l’éjaculation. Il est présent normalement en faible quantité dans le sérum. Le taux sanguin  augmente proportionnellement au volume de la prostate, transitoirement en cas de traumatisme ou d’infection de la prostate (prostatite) ou en présence d’un cancer de prostate. C’est donc un marqueur sanguin non spécifique du cancer et l’interprétation d’un taux élevé doit tenir compte des antécédents, de l’histoire clinique et de la cinétique d’évolution du marqueurs si plusieurs dosages sont disponibles.

La valeur normale a été fixée de façon un peu arbitraire à 4ng/ml, mais un cancer peut être présent pour des valeurs inférieures.
8 à 15% des hommes de plus de 50 ans ont un PSA au delà de 4 ng/ml. Pour un homme entre 50 et 70 ans, le risque d’avoir un cancer de prostate pour un PSA entre 4 et 10 ng/ml est de 25%. Pour un PSA de plus de 10 ng/ml, il est de 50%. Mais pour un PSA de 2 et 3 ng/ml, il est de 15%. Il n’y a donc pas de valeur du PSA excluant formellement un cancer de la prostate mais un risque de cancer croissant avec l’augmentation du PSA.

C’est la raison pour laquelle il est proposé aux patients qui le souhaitent un dépistage individuel avec le risque de détection de tumeurs latentes non cliniquement significatives, de surtraiter des tumeurs d’évolution lente compte tenu âge des patients, de la morbidité des traitements curatifs (c’est à dire la survenue d’effets secondaires). Mais c’est la seule façon de diagnostiquer et traiter des cancers agressifs potentiellement mortels. Aujourd’hui avec la surveillance active et les traitements focaux, la chirugie d’exérèse complète de la prostate ou la radiothérapie peuvent être évités dans certains cas.

En pratique les recommandations de l’AssociationFrançaise d’Urologie sont :

  • jamais de dépistage avant 50 ans sauf prédispositions génétiques
  • jamais de dépistage si espérance de vie < 10 ans (en théorie âge 70-75 ans)
  • entre 50 et 70 ans, le dépistage est possible pour les patients :
    • qui en font la demande
    • a qui on en a expliqué l’intérêt

Examen clinique

Le plus souvent maintenant, le diagnostic est fait par des biopsies devant une élévation du PSA avec un toucher rectal normal.
Mais une anomalie prostatique au toucher rectal avec un PSA normal est possible et doit également inciter à la réalisation de biopsies.

Facteurs à prendre en compte pour le dosage du PSA

  Effets sur PSA Recommandations
TR non non
Massage prostatique oui 3 j
échographie endorectale non non
Ejaculation oui (PSA libre) 2 j
prostatite aiguë oui 4 semaines
fibroscopie, sondage non non
Rétention d’urine oui 7 j
Biopsies de prostate oui 7 j
résection endoscopique oui 6 semaines

Les inhibiteurs de la 5  a réductase (Avodart® et Chibroproscar®) diminuent de 50% le taux du PSA. Il faut donc doubler la valeur de celui-ci sous traitement.

Pour éviter les biopsies inutiles lorsque le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml , le PSA libre peut être dosé. Le PSA existe sous forme libre et liée aux protéines (1 chymotrypsine et 2 microglobuline). Dans le cancer, la forme liée augmente plus et le rapport PSA libre/ PSA total diminue. En théorie, plus ce rapport est bas, plus le cancer est probable. Mais la valeur seuil est discutée (15 à 25%) et nombreuses sources de variation sont répertoriées (kit de dosage, volume de la prostate, âge,...)

Le diagnostic repose sur les biopsies de la prostate

Elles sont réalisées en ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locale, guidées par une échographie de la prostate par voie endo-rectale. Une antibioprophylaxie est indispensable pour réduire le risque de prostatite aiguë post-biopsies. Pour les mêmes raisons, une préparation rectale est souhaitable. 10 à 14 prélèvements  sont réalisés.
Il n’est pas utile d’en faire plus car le bénéfice est faible et cela augmente les risques de complication

La réalisation des biopsies prostatiques peut se faire de plusieurs façons :

  • Dirigées avec un doigt intrarectal, c’est la technique la plus ancienne. Elle n’est pas recommandée aujourd’hui car elle très imprécise et manque souvent l’objectif.
  • Sous contrôle échographique. Avec les échographes utilisés habituellement qui la plupart du temps ne voient pas de lésion cible, il faut réaliser 10 à 14 carottes randomisées dans la prostate pour avoir un échantillonage le plus précis possible. Cependant sur les grosses prostates, cette méthode est limitée. De plus il est difficile de diagnostiquer les foyers cancéreux situés à la pointe de la prostate (apex) ainsi que ceux se trouvant dans la partie antérieure (80% d’échec). Globalement les biopsies réalisées avec une échographie standard manquent 25% des cancers de prostate cliniquement significatifs soit 1 sur 4.
  • Avec fusion d’images. Cette technique consiste à réaliser prélalablement aux biopsies une IRM de la prostate et de fusionner en suite les images obtenues avec celles vues sur l’échographe lors de la biopsie. Elle améliore les performances des biopsies standards. Elle peut être « cognitive » c’est à dire que l’urologue mémorise les images IRM et essaie de situer les zones suspectes lors de la réalisation de l’échographie ou aidée d’un logiciel qui mixe les deux images IRM et échographiques Cette technique de fusion a aussi ses limites en particulier liées au fait que 20% des cancers de la prostate ne sont pas visibles en IRM notamment pour ceux situés en arrière et latéralement. Elle est de plus longue à réaliser et ne peut être proposée à tout le monde en routine. Cette technique manque 10% des cancers de prostate cliniquement significatifs.
  • La micro-échographie haute définition EXACT VU. Il s’agit d’une nouvelle technique très innovante d’échographie utilisant une sonde très haute fréquence dont la résolution est supérieure à l’IRM permettant non seulement de détecter ce qui est vu habituellement en IRM mais pouvant également voir d’autres lésions en particulier dans la partie postérieure de la prostate où sont le plus fréquemment situés les cancers. Elle ne nécessite pas la réalisation d’une IRM et est faite en temps réel lors de la biopsie prostatique. C’est dans notre cabinet que le premier appareil de ce type a été mis en place en France en décembre 2017. Depuis il équipe les plus grands centres français de prise en charge du cancer de la prostate.

 

Un bilan d’extension est-il nécessaire ?

Dans la plupart des cas (cancers à faible risque c’est à dire PSA de moins de 10 ng/ml, score de Gleason de moins de 7), il n’est pas indispensable.

Sinon deux examens sont demandés :
l’IRM pelvienne et la scintigraphie osseuse corps entier. Ils peuvent être associés à un curage ganglionnaire chirurgical (Gleason > 6 et PSA > 10 ; Gleason > 4 et PSA > 20) qui est dans ces cas associé à l’ablation totale de la prostate (prostatectomie totale)x