Andropause (DALA)

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Définition

L’andropause ou déficit androgénique lié à l’âge est un syndrome clinique et biologique défini par une baisse de la testostéronémie en dessous des valeurs normales (pour les hommes jeunes) associée à des symptômes cliniques survenant avec l’âge.

 

Cela différencie cette baisse pathologique de la baisse survenant avec l’âge mais demeurant dans la norme physiologique.

Son caractère pathologique vient de l’altération de la qualité de vie qui y est associée et des répercussions sur l’état de santé général compte tenu de l’action physiologique de la testostérone sur le système cardiovasculaire, la minéralisation osseuse, la masse musculaire et la masse graisseuse.

Il existe une surmortalité en cas d’hypogonadisme et il doit donc toujours être considéré comme pathologique lorsqu’il est diagnostiqué.
Ce déficit ne concerne pas tous les hommes et il existe d’importantes variations inter-individuelles rendant inutile un dépistage.
En conséquence, il n’y a pas de parallélisme avec la ménopause. Pour cette raison, le terme de déficit androgénique lié à l’âge paraît plus approprié que celui d’andropause.
Ce syndrome est largement ignoré en France où moins de 2% des patients sont traités pour 8% en Allemagne et 32% aux USA.

Epidémiologie

En France, un homme/5 de plus de 50 ans a des symptômes de déficit androgénique.
La prévalence dépend de l’âge : < 10% de 40 à 59 ans, 20 à 30% de 60 à 69 ans et 40 à 60% de 70 à 79 ans.

Physiopathologie

1°) Pourquoi un déficit ?

La testostéronémie totale diminue d’environ 1%/an après l’âge de 30 ans (2à 3% pour la fraction biodisponible) et 20% des hommes à la soixantaine ont une testotéronémie totale inférieure à la norme.
Cette baisse avec l’âge est la conséquence de plusieurs mécanismes intriqués : baisse de la production au niveau testiculaire, diminution de la stimulation hypophysaire par le GnRH, action de facteurs de comorbidité (insuffisances rénales ou hépatiques, les pathologies pulmonaires, les cancers) ou de traitements pharmacologiques (corticoïdes).
Des éléments du style de vie jouent également (nutrition, activité physique) et doivent faire partie intégrante de l’évaluation initiale.  

2°) Conséquences de l’hypogonadisme

Cardio-vasculaires :

L’hypogonadisme est associé à une augmentation du cholestérol total, du LDL, de facteurs pro-inflammatoires, d’un épaississement de la paroi vasculaire ainsi qu’à un dysfonctionnement endothélial. La traduction clinique est une corrélation inverse entre le taux de testostéronémie et le risque de pathologie et mortalité cardiovasculaire.  L’hypogonadisme est donc pro-athérogène.

Ostéo-musculaires :

La testostérone a une action sur la métabolisme osseux et son taux plasmatique est inversement proportionnel au risque fracturaire. Cette action est indirecte via son aromatisation en estradiol. L’hypogonadisme est retrouvé chez 20% des hommes avec fracture vertébrale et 50% avec fracture de hanche. La masse et la force musculaire baissent également avec l’âge et la testostéronémie est un facteur prédictif de ce déclin.

Sexuelles :

L’action de la testostérone sur la libido est connue. Elle se fait également sur le contrôle neurologique de l’érection expliquant l’amélioration des résultats des inhibiteurs des phosphodiestérases 5 lorsque le déficit androgénique est traité.

Cognitives :

La testostérone aurait un effet neuroprotecteur vis à vis du stress oxidatif et de l’apoptose et également contre le développement de la maladie d’Alzheimer.  Sa mise en évidence clinique est plus difficile d’autant que le traitement androgénique peut être trop tardif dans sa mise en route pour améliorer les signes cliniques.

Diagnostic

1°) Clinique

Les signes cliniques sont le reflet des actions de la testostérone sur l’organisme. Peu d’entre eux sont néanmoins spécifiques et pour cette raison le diagnostic peut être retardé. L’interrogatoire recherchera :

a)    Symptômes sexuels

  1. Baisse de la libido (+++) : c’est une diminution de l’intérêt pour la sexualité ou du plaisir lors des rapports. C’est le signe le plus spécifique de l’hypogonadisme lié à l’âge mais isolé, il est insuffisant pour faire le diagnostic d’hypogonadisme.
  2. Dysfonction érectile (++) :
    - disparition des érections nocturnes ou matinales qui sont sous dépendance androgénique
    - très souvent multifactorielle avec l’âge et l’hypogonadisme est rarement la seule étiologie retrouvée (question 338, Revue praticien, 2008, vol 58, 1469-1474))
  3. Troubles de l’éjaculation :
    - retard éjaculatoire : après 50 ans, l’hypogonadisme participerait à la modification du réflexe éjaculatoire.
    - Diminution du volume de l’éjaculat. Rarement modifié en dehors d’un hypogonadisme sévère (testostéronémie proche du taux de castration).

b)    Symptômes métaboliques et/ou cardiovasculaires

  1. Athérosclérose et insuffisance coronaire : l’hypogonadisme est un marqueur de l’athérosclérose et de l’insuffisance coronaire
  2. Syndrome métabolique : c’est l’association d’une obésité abdominale, d’une résistance à l’insuline, d’une HTA et d’une dyslipidémie. L’hypogonadisme est prédictif de la survenue d’un syndrome métabolique et/ou d’un diabète de type 2.
  3. L’examen clinique devra donc comporter la mesure du poids, de la taille pour évaluer l’index de masse corporelle ainsi que la mesure du périmètre ombilical qui est un reflet simple et fiable de l’obésité abdominale. S’il est  102 cm, il participe au tableau du syndrome métabolique.

c)    Symptômes musculo-squelettiques

  1. Diminution de la masse et de la force musculaire. Difficile à évaluer et toujours subjective à l’interrogatoire. Elle est néanmoins un élément d’orientation.
  2. Ostéoporose : 15% des hommes de plus de 50 ans feront une fracture ostéoporotique et l’hypogonadisme est avec les traitements corticoïdes et l’alcoolisme chronique une des principales causes d’ostéoporose acquise chez l’homme.
  3. 3 circonstances de découvertes : déminéralisation sur radio faite pour un autre motif, fracture pour un traumatisme peu important ou recherche devant des facteurs de risque (alcoolisme chronique, tabagisme, traitement corticoïde, ..). L’interrogatoire évaluera le risque ostéoporotique (questionnaire FRAX).

L’examen de référence est l’ostéodensitométrie. Un T-score < -2 associé à des facteurs de risque devra faire envisager un traitement spécifique.

d)    Symptômes cognitifs

  1. Diminution des capacités intellectuelles (concentration, fatigabilité, mémoire). Ils sont peu spécifiques mais le déficit androgénique doit être systématiquement évoqué en première intention.
  2. Troubles du sommeil. Ils sont souvent rapportés à l’interrogatoire.


Il y a donc peu de signes spécifiques en dehors des troubles de la libido et la suspicion clinique d’hypogonadisme lié à l’âge découlera de l’association de signes cliniques non spécifiques qui devront être confirmés par la biologie.

Des questionnaires ont été proposés pour aider au diagnostic clinique :

  • ADAM (androgen deficiency in aging male) qui est simple et rapide, dont la sensibilité est bonne mais la spécificité (corrélation avec  une testostéronémie basse) insuffisante pour être utilisé comme moyen de dépistage.
  • AMS (aging male symptoms scale). Plus long à réaliser, il a l’avantage de quantifier les symptômes et permet d’évaluer l’évolution sous traitement.

Ils peuvent néanmoins être une aide clinique dans l’orientation de l’interrogatoire des patients (cf annexe).

2°) Facteurs de risque d’hypogonadisme

Certaines situations cliniques favorisent ou sont associées à un hypogonadisme  et devront être recherchés dans l’enquête diagnostique, l’andropause étant un diagnostic d’exclusion.

  1. Dépression
  2. Diabète : l’hypogonadisme est associé à une incidence plus élevée de diabète type II
  3. Tumeurs hypophysaires
  4. Hypothyroïdie
  5. Alcoolisme chronique
  6. Maladies chroniques : insuffisance rénale terminale  ou  hémodialyse et/ou insuffisance hépatique
  7. Perte de poids dans un contexte de séropositivité HIV
  8. Syndrome des apnées du sommeil. La physiopathologie demeure mal expliquée mais sa recherche doit être systématique avant la mise en route d’un traitement par testostérone. Une somnolence diurne, des céphalées au réveil doivent y faire penser.
  9. Certains traitements : corticoïdes, cimétidine, spironolactone, digoxine, antalgiques opioïdes, antidépresseurs, antifongiques sont responsables d’hypogonadisme (sans oublier les anti-androgènes ou les analogues de la LH-RH mais dont la prescription est faite dans le contexte particulier de traitement du cancer de prostate localement avancé ou métastatique).

L’examen clinique recherchera :

1°) examen du contenu scrotal :

recherche de testicules de petite taille, plus souvent associés à un hypogonadisme périphérique (hypergonadotrophique) que central (hypogonadotrophique).

2°) autres signes d’hypogonadisme :

  • peau fine
  • diminution de la pilosité
  • gynécomastie
  • obésité en particulier abdominale. Poids, taille pour évaluer l’index de masse corporelle ainsi que la mesure du périmètre ombilical sont indispensables.
  • recherche d’une gynécomastie qui peut traduire une élévation de l’estradiol.

3°) Le toucher rectal doit être systématique avant  la mise en route d’un traitement.

En effet le cancer de prostate est une contre indication absolue tant que celui-ci n’est pas traité de façon curative. De même pour l’examen des seins.

3°) Biologie

Toute suspicion clinique d’hypogonadisme doit être confirmée au minimum par le dosage de la testostéronémie totale, prélevé entre 7h et 11h en dehors de période de pathologie aiguë. Ce dosage sera répété pour confirmation en cas de valeur basse associé à un dosage de la SHBG.
La testostéronémie libre n’est pas de pratique courante du fait du manque de standardisation. Elle peut être calculée à partir de la testostéronémie totale et de la SHBG. Elle est anormale si < 5 ng/dl.
La testostéronémie biodisponible est une alternative fiable et utile pour les patients dont la testostéronémie totale est à la limite inférieure de la normale.

L’hypogonadisme est confirmé pour une testostéronémie totale < 3 ng/ml ou une testostéronémie biodisponible < 0,7 ng/ml ou une testostéronémie libre < 0,1 ng/ml.

Dans ce cas, un dosage de la LH, de la FSH (pour différencier l’origine primaire ou secondaire de l’hypogonadisme) et de la prolactine (si testostérone totale < 1,5 ng/ml ou suspicion d’hypogonadisme secondaire) est nécessaires Les autres explorations biologiques : estradiol, hormones thyroïdiennes, cortisol, DHEA, mélatonine ne sont pas indiqués sauf suspicion clinique.


L’objectif de la démarche diagnostique est de traiter les patients le justifiant afin de les rendre eugonadiques pour améliorer la qualité de vie en réduisant les symptômes de l’hypogonadisme et prévenir les morbidités. Une évaluation bénéfice-risque du traitement androgénique devra donc être menée.

  • Bénéfices potentiels : amélioration de la sexualité, de l’activité psychique et physique, de la densité osseuse, réduction des risques cardiovasculaires, de l’obésité abdominale.
  • Risques potentiels : majoration des troubles mictionnels en cas de méconnaissance d’une hypertrophie bénigne de prostate symptomatique, potentialisation d’un cancer de prostate ou du sein non diagnostiqué, gynécomastie, polyglobulie, toxicité hépatique ou majoration d’apnées du sommeil non appareillées.

Ces risques sont rares lorsque la démarche clinique initiale est bien conduite.